Pagrindinis psichologijaMigrena (G 43)

Migrena (G 43)

apibrėžimas. Migrena yra epizodinis neurologinis sutrikimas, veikiantis ir kitas organizmo sistemas, t. y. idiopatinis epizodinis galvos skausmas, kurį lydi įvairūs neurologiniai, virškinimo trakto ir autonominiai nervų sistemos sutrikimai.

Istoriniai faktai. Migrena yra viena iš seniausių žmonijai žinomų ligų. Pirmuosius simptomus aprašė Aradeusas iš Kapadokijos (I a. Po Kr.). Jis turi vienašališką galvos skausmą, kurį lydi neryškus matymas, pykinimas, vėmimas ir sąmonės netekimas „Heterokranija “. Galenos terminas (II a. Po Kr.) „Heterokranija "pakeičia i „Hemorojus, kuris yra plačiai paplitęs šiandien. Vėliau senąja anglų kalba „hemicrania "virto i „megrim “, iš kurio prancūziškas pavadinimas kilo XVII a „Migrena “. Klinikinės neurologijos pagrindai buvo padėti XVII – XVIII a., Migrenos patogenezė - XIX – XX a. Tačiau dabartinis migrenos patogenezės supratimas prasidėjo nuo H. G. Wolfo darbo. Jis išleido kraujagyslių migrenos teoriją 1948 m. J. Olesenas ir kiti. (1981) paskelbta vadinamojoje. „Žievės proliferacijos slopinimo teorija kaip pagrindas suprasti migrenos auros patofiziologiją. P.J. Goadbis ir kiti. (1988) parodė vazoaktyvių peptidų vaidmenį smegenų kraujagyslių išsiplėtime ir galvos skausme. Gali būti, kad dauguma funkcinių migrenos pokyčių buvo pastebėti įvedus PET ir MRT tyrimus. R.P. Mediena ir kt. (1994) nustatė ir patvirtino lėtą smegenų kraujotaką „Plutos plitimo teorija.

klasifikacija. 6 migrenos skysčiai (su porais) pagal TGSA klasifikaciją.

  • Migrena be auros

  • Migrena su aura

1) Tipiškos migrenos su aura

2) Tipiška galvos skausmo aura be migrenos

3) Tipiška aura be galvos skausmo

4) hemipleginės migrenos sėja

5) Sporadinės hemipleginės migrenos

6) bazinės migrenos

  • Periodiniai vaikystės sindromai, kurie dažnai rodo migrenos išsivystymą vyresniame amžiuje

1) ciklinis vėmimas

2) pilvo migrena

3) Vaikystės gerybinis paroksizminis galvos svaigimas

  • Tinklainės migrena

  • Migrenos komplikacijos

1) Letino migrena

2) Migrenos kulkšnys

3) Ilgalaikė aura be širdies priepuolio

4) migrenos infarktas
5) Migrenos sukelti priepuoliai

  • Bilietų migrena

1) galimos migrenos su aura

2) galimos migrenos be auros

3) Tikimasi lėtinės migrenos

Epidemiologija. Įvairių tyrimų duomenimis, migrena serga 15–20% moterų ir 4–7% vyrų. Moterys serga 3-4 kartus dažniau nei vyrai. S. Silbersteinas ir kiti. (2008) nustatė, kad pagrindinis moterų migrenos dažnis yra 15 iš 1000, o gyventojų - 3 iš 1000 per metus. Reikėtų pažymėti, kad statistiniai duomenys apie sergamumą migrena kiekvienoje šalyje labai skiriasi. Jie priklauso nuo naudojamų diagnostikos kriterijų ir medicininio bei socialinio dėmesio galvos skausmui, kurį tiesiogiai veikia šalies ekonominė plėtra ir epidemiologiniai tyrimai Rusijoje. Migrena pasiskirsto netolygiai tarp visų amžiaus grupių žmonių, tačiau dažniausiai tai būna žmonėms nuo 25 iki 55 metų, todėl tai yra reikšminga socialinė ir ekonominė problema asmeniui ir visuomenei. Tyrimo duomenimis, maždaug 25% pacientų per mėnesį patiria 4 ar daugiau priepuolių, 35% - nuo 1 iki 4 priepuolių, o 40% - mažiau nei po vieną priepuolį per mėnesį. Maždaug trečdalis pacientų patiria labai rimtus migrenos priepuolius. Migrena sergantis asmuo netenka vidutiniškai 5 darbo dienų per metus. Taigi tiek tiesioginės (migrenos patikra ir gydymas), tiek netiesioginės (užimtumo ir darbdavio) migrenos dėžutės yra didelės. Metinės bendros medicininės migrenos atvejų išlaidos JAV yra maždaug 1 milijardas dolerių (Edmeads J. L. ir Mackell J. A., 2002)..

Patogenezė. Dabartinė migrenos patogenezės samprata apima keletą aspektų. Jis pagrįstas keliomis teorijomis. Jų bendri duomenys leidžia suprasti migrenos, kaip kelių sistemų komplekso, patogenezę. Pagrindiniai migrenos patogenezės modeliai yra šie:

• trigeminovaskulinis;
• neurogeninis uždegimas;
• triašis parasimpatinis;
• trigeminocervikalinis;
• sąmoningumo reiškinys;
• Smegenų kamieno moduliacijos sistemos;
• žievinis visapusiškos depresijos reiškinys;

• diencephalon skausmo kontrolė;
• genetinis polinkis.

Įrodyta, kad menstruacijų tonas labai keičiasi sergant migrena. Šie pokyčiai ypač ryškūs trišakio nervo pirmosios dervos (oftalmologinės) ir viršutinės gimdos kaklelio bei kaukolės parasimpatinių postganglioninių skaidulų srityse. Šį anatominį vienetą pavadino Moskovičius (1990). „Pagal trigeminovaskulinį modelį trišakio nervo aksonas baigiasi viename gale skausmui jautriose smegenų kraujagyslių sienelėse, o kitame - trišakio nervo branduolyje smegenų kamiene. smegenų kraujotaka, po to plazmos baltymų ekstravazacija ir vietinė edema „sterilus arba „neurogeninis uždegimas ". Šiuos kraujagyslių pokyčius gali užblokuoti serotonino-5-HT1b / 1d / 1f receptorių agonistai (triptanai), skalsių alkaloidai ir priešuždegiminiai vaistai (acetilsalicilo rūgštis, indometacinas ir kt.). vazoaktyvus žarnyno polipeptidas (VIP), kuris paaiškina KGP antagonistų, kaip vaistų, veiksmingumą nuo migrenos, trišakio smegenų aktyvacija savo ruožtu stimuliuoja trišakį nervo uodegos branduolį nugaros smegenyse, kurį sukelia ganglijoje prasidedančių kaukolės parasimpatinių skaidulų aktyvacija. Sfenopalatinas: Šie parasimpatiniai pluoštai išskiria VIP, azoto oksidą ir (arba) acetilcholiną, tokiu būdu praplečiant gleivinės kraujagysles. „Dėl sumažėjusio serotonino kiekio plazmoje ir padidėjusio serotonino metabolito kiekio šlapime migrenos priepuolio metu buvo atrasti tokie vaistai kaip triptanai. Depresija ar nerimas migrenos priepuolio metu, taip pat antidepresantų ir kitų vaistų (methisergido) veiksmingumas. aferentiniai nociceptiniai impulsai iš kraujagyslių ir kitų skausmui jautrių galvos struktūrų pasiekia tricuspidą „užfiksuotas skausmas. Manoma, kad tai trigalvis nervas „sensorinis aksonas gali perduoti nervinius impulsus priešinga kryptimi, t. y. nuo žievės ir kitų centrų, tokių kaip pilkoji medžiaga, pilkojo siūlų branduolys, raphe magnus branduolys ir mėlynasis liežuvis, locus ceruleus (LC), iki smegenų kraujagyslių. Eksperimentai, naudojant imunohistocheminius metodus, parodė, kad stimuliacija intrakranijiniais skausmo receptoriais suaktyvina ne tik trišakio nervo branduolio uodegos dalį, bet ir nugaros smegenis (C1, C2 segmentai), kur ji susilieja su C2 šaknimis ir antros eilės neuronais. Tai gali paaiškinti, kodėl migrenos priepuolio metu kartais skauda pakaušį. Ši sistema vadinama „trigeminocervikalinis kompleksas ". R. Burstein ir kt. (2000) aprašo trigeminovaskulinės sistemos jautrinimo reiškinį migrenos metu. Šis reiškinys paaiškinamas tuo, kad sensibilizuotos periferinės trigeminalinės skaidulos aplink išsiplėtusias kraujagysles perduoda pulsuojantį skausmo pulsą. Tikėtina, kad tai sukelia uždegiminiai mediatoriai ir histaminas. Sensibilizacijos reiškinį taip pat paaiškina alodinija (skausmingas galvos nutirpimas) migrenos priepuolio metu. Rezultatai, gauti naudojant PET migrenos priepuolio metu, taip pat nurodo smegenų kamieno moduliacijos sistemų vaidmenį trišakyje transmisijoje ir kitoje jutimo moduliacijoje. yra susijęs su kraujo apytakos ir smegenų veiklos pokyčiais LC (centrinio noradrenerginio branduolio centrinis branduolys), pakaušio skiltyse ir serpentiną gaminančio branduolio pagrindiniame branduolyje raphe dorsalis (NRD). NRD ir LC vartoja serotoniną ir norepinefrinas kaip neuromediatoriai impulsus į žievę perduoti. Tiesioginis latakas LC taip pat sukelia tos pačios plutos pusės kraujagyslių susitraukimą. Dėl stimuliacijos NRD, LC ir trigalviais nervais išsiplečia ekstrakranijinės kraujagyslės ir sparnuoto gomurio ganglijos. Sfenopalatinas ir ausų mazgai, ganglijos. Sąveikaudamas su parasimpatinėmis veido nervo skaidulomis, oticum išskiria vazoaktyvų žarnyno peptidą (VIP), periferinį siųstuvą (trigeminovaskulinį refleksą). NRD stimuliacija taip pat sukelia vidinės miego arterijos dubens kraujagyslių išsiplėtimą. Stimuliuojant LC, nervinis impulsas perduodamas per krūtinės ląstos nugaros smegenų tarpines ląsteles, todėl iš antinksčių išsiskiria norepinefrinas. Norepinefrinas iš kraujo trombocitų išskiria serotoniną atpalaiduojantį faktorių (SAF) ir sis-serotoniną. „Issiskyres“ serotoninas padidina kraujagyslių receptorių jautrumą ir pagerina aferentinių impulsų perdavimą per trišakį nervą. Manoma, kad žievės kraujagyslių susiaurėjimas, kurį sukelia LC ar kito kamieno branduolio impulsas, sukelia židininę smegenų oligemiją, kuri gali būti provokuojanti „Žievinės depresijos (CSD) paplitimas. Vis daugiau ir daugiau tyrimų patvirtina CSD kaip migrenos auros patogenezės modelio reiškinį. ZSD, aprašyta A. A. Leao (1944), yra intensyvi neuronų ir glijos membranų depoliarizacija, kartu su sutrikusia jonų apykaita ir sumažėjusiu membranų atsparumu. Sustabdžius ar spontaniškai nutraukus sinapsės aktyvumą ir masyviai išsiskiriant glutamato ir kalio jonams (K +), ląstelių kalio kiekis padidėja iki 50 mM. Dėl reikšmingo membranos pasipriešinimo sumažėjimo padidėja intraląstelinis Na + ir Ca ++, ir tai gali sukelti tipinius registruoto žievės depresijos pokyčius. Padidėjęs kalio kiekis yra stiprus depoliarizuojantis dirgiklis, kuris padidina depoliarizacijos bangos sklidimą nerviniame audinyje ir sužadinančiose amino rūgštyse, tokiose kaip glutamatas. Padidėjus intraląstelinių jonų koncentracijai ir tiesioginiam įsiskverbimui bei mažų molekulių koncentracijai per tarpą, stimuliuojama CSD. Nors spontaninio ŠKL sukėlėjas nebuvo iki galo išaiškintas, žinoma, kad jis sukelia smegenų išemiją ar koronarinę traumą. CSD smegenų žievėje yra susijęs su kraujotakos svyravimais: iš pradžių nedidelį laikiną smegenų kraujotakos sulėtėjimą lydi sunki hiperemija (iki 200% pradinio lygio), o vėliau - oligemija (60–90% pradinio lygio), paprastai iki 1 valandos. Ši trukmė rodo, kad žievės simptomai ir kraujotakos pokyčiai yra antraeiliai ir seka elektrofiziologinius CSD pokyčius. Smegenų hipoksija ir išemija gali sukelti ŠKL, todėl migrena yra susijusi su padidėjusia insulto rizika, ypač jaunoms moterims, sergančioms migrena su aura. Pastaruoju metu atviri foramenų ovalai ar kiti prieširdžių pertvaros defektai gali sukelti mikroembolizaciją smegenyse, sukeldami ne tik insultą, bet ir migrenos galvos skausmus. Kaip ir širdis, plaučių arterijos defektai (įgimti šuntai ir kt.) Gali padidinti kriptogeninio insulto ir migrenos riziką. Tačiau naujausios teorijos reikalauja išsamesnio mokslinio pagrindo būsimiems klinikiniams tyrimams. Akivaizdų ryšį tarp CSD ir migrenos taip pat patvirtina naujausi vaizdo tyrimai, pavyzdžiui, MRT židinio apytakos padidėjimas po 1 minutės. po to vėlavo regos aura. (Hadjikkani ir kt., 2001). N. Ramadanas ir kiti. 1989 Jūs sužinosite, kad magnio kiekis smegenyse mažėja dėl migrenos skausmo. Kadangi magnio jonai blokuoja NMDA ir glutamato receptorius, o padidėjęs jų aktyvumas sukelia smegenų hiperaktyvaciją ir difuzinį slopinimą, magnio trūkumas gali turėti įtakos šio slopinimo vystymuisi. Eksperimentinę skausmo kontrolės sistemą sudaro gumbas, pagumburis ir smegenų kamienas. Šioje sistemoje impulsai ateina iš smegenų žievės (sukelti stresą), gumbo (sukelti aferentinę šviesą, triukšmą ar kvapą) arba pagumburio (sukelti „Vidinio laikrodžio pokyčiai - nuotaikų kaita, gliukozės lygio pokyčiai ir kt.). Genetinis polinkis taip pat yra svarbus migrenos patogenezės veiksnys. Iš klinikinės praktikos žinoma, kad dauguma pirmos eilės pacientų giminaičių sirgo arba sirgo migrena, o viena migrenos forma, vadinama seisminė hemiplegine migrena (SHM), buvo nustatyta kaip genetinė jonopatinė liga. SHM yra autosominis dominantinis sutrikimas, kuriam būdingi neurologiniai sutrikimai, įskaitant auros fazės hemiparezę. Maždaug 50% šeimų, sergančių šeimos hemiplegine migrena, turi 19p13 chromosomą, išskyrus tokius simptomus kaip smegenų ataksija ir galima koma; Pastarieji simptomai galioja tik 19p chromosomai. Biologinis prisijungimo prie 19 chromosomos pagrindas yra mutacija, apimanti CaV 2.1 (P / Q) tipo kalcio kanalus, CACNA1A geną, dar vadinamą FHM-1. Šis genas adenozino trifosfatazėje (ATP) koduoja Na + ir K +, o mutacija veikia Na + kaip elektrocheminį gradientą. Viena iš šių pokyčių pasekmių yra astrocitų (glutamato pernešėjų), glutamato tiekėjų sinapsių, kurios yra svarbios trispusiniam nervui jautrinti, sumažėjimas arba inaktyvavimas. Eksperimentai su pelėmis taip pat parodė, kad žmogaus genų mutacijos sumažina ZSD slenkstį (van den Maagdenberg ir kt., 2004). Šie tyrimai rodo, kad migrena ar bent jau migrenos aura yra kanopatinis sutrikimas. Lytinių hormonų pokyčiai taip pat yra svarbūs migrenos patogenezei. Tai įrodo vis dažnesnis migrenos priepuolių dažnis brendimo ir perimenstruacinio ciklo metu (maždaug 25% moterų, sergančių migrena), padidėjimas (palengvėjimas) ar išnykimas nėštumo metu (maždaug 60% moterų) ir po menopauzės. Manoma, kad hormonų lygio pokyčiai turi įtakos smegenų kamieno ir (arba) smegenų žievės procesams arba sumažina CSD slenkstį....

Migrenos klinika. Iš 7 migrenos Rusijoje (pagal TGSA klasifikaciją) dažniausiai pasitaiko dvi: migrena be auros (apie 60-70%) ir migrena su aura (20-25%). Migrenos priepuolį galima suskirstyti į 4 stadijas: 1) Prodromas, kurio simptomai pasireiškia likus kelioms valandoms ar dienoms iki galvos skausmo; 2) aura - dažniausias galvos skausmas; 3) galvos skausmas; 4) sveikimo pabaiga arba galvos skausmas. Daugumai pacientų yra daugiau nei vienas iš išvardytų priepuolių etapų, tačiau norint patvirtinti migrenos diagnozę, reikia antrojo ar trečiojo etapo. Migrenos priepuolis dažnai atsiranda savaime be jokios priežasties, tačiau jį taip pat gali sukelti kai kurie veiksniai, vadinami trigeriais. Tai gali būti stresas, nuovargis, hormoniniai pokyčiai (menstruacijos, geriamieji kontraceptikai), jutimo dirgikliai (įvairūs kvapai, cistos, peršalimas, kelionės), gėrimas (raudonasis vynas ar kitas alkoholis, kava) arba tam tikri maisto produktai (fermentiniai suri, kinų virtuvė) kita. Reikėtų pažymėti, kad dažniausiai tą patį migrenos priepuolį sukelia tos pačios priežastys. Prodromalinis reiškinys 18–48 proc. Maždaug 60 proc. Migrenos pacientų prieš priepuolį. Paprastai tai yra nuotaikos ar elgesio pokyčiai, taip pat psichologiniai, neurologiniai ar autonominiai nervų sistemos sutrikimai. Prodromui būdingas padidėjęs dirglumas, dirglumas, prasta (rečiau padidėjusi, euforinė) nuotaika, sumažėjęs (rečiau padidėjęs) darbingumas, hipoaktyvumas ar hiperaktyvumas, skonio pokyčiai (noras valgyti neįprastai rūgštų, aštrų maistą, kalkes ir kt.), Nemotyvuotas nuplikimas, sūrus jausmas lėčiau). Prodromo simptomai gali būti labai skirtingi, tačiau paprastai tam pačiam pacientui yra vienodi.

Migrenos aura yra neurologinių židinio simptomų, atsirandančių prieš galvos skausmą ar jo metu, kompleksas. Auros simptomai paprastai pasireiškia per 5–20 minučių. ir paprastai užtrunka ne ilgiau kaip 60 minučių. Aurai gali būti būdingi įvairūs regėjimo, jutimo ar judėjimo reiškiniai, taip pat galimi kalbos sutrikimų ir smegenų kamieno pažeidimo simptomai. Galvos skausmas paprastai prasideda per 60 minučių. pasibaigus aurai. Tas pats pacientas gali turėti keletą „Aura“ rusų arba jie gali pakaitomis. Vaizdinė aura dažniausiai pasireiškia kaip skotomos (juodos dėmės regėjimo lauke), mirgėjimas, zigzagai ar geometriniai vaizdai akyse. Dažniausiai šie vaizdai yra dvipusiai. Klasikinė regėjimo aura apibūdina tvirtovę, kurioje mirksinčių šviesų lankas tęsiasi nuo vieno taško ir sklinda į nulūžusius žvaigždės krantus. Šie reiškiniai dažniausiai būna spalvoti. Aura taip pat gali atsirasti neryškus matymas ar regos haliucinacijos. Ši aura dažniau būdinga vaikams. Tai yra mikropopija, makropsija, mozaikos vaizdas, apraksija, agnosija, jau matytas ar niekada nematytas jausmas (deja vu arba yama vu). Antra pagal dažnumą rusiška aura yra jautri, kuri dažniau pasireiškia parestezija: plastikas pradeda tirpti, tada visa ranka, tada didinamasis stiklas, liežuvis, veidas. Naujausios auros metu sutrinka kalba (disfazija), yra galūnių silpnumas (parezė), judančių akies nervų paralyžius (ankstesnis terminas) „oftalmopleginės migrenos ").

Galvos skausmas migrenos priepuolio metu: paprastai vienpusis (hemikranija), pulsuojantis, vidutinio sunkumo ir sustiprintas fizinio aktyvumo. Tačiau iki 40% atvejų skausmas gali atsirasti abiejose galvos pusėse. Galvos skausmas gali pasireikšti bet kuriuo paros metu, tačiau dažniausiai jie jaučiami pabudus. Skausmas paprastai didėja palaipsniui, kol pasiekia maksimalų trukmę nuo 4 iki 72 valandų. (vaikams - 2-48 val.). Galvos skausmas migrenos priepuolio metu skiriasi, tačiau maždaug 30% atvejų jie yra labai stiprūs. Galvos skausmas, kurį paprastai lydi lydintys simptomai, žymiai pablogina paciento būklę. Dažniausiai pasireiškia pykinimas ir vėmimas (iki 30% atvejų), fotofobija (šviesos baimė), fonofobija (garsų baimė), neryškus matymas, veido mirgėjimas, dėmesio ar pasikartojančios atminties problemos ir intelekto negalia. Sveikimo laikotarpiu galvos skausmas (ir su juo susiję simptomai) praeina ir išnyksta (dažniausiai užmigus), tačiau gali pasireikšti nuovargis, išsekimas, padidėjęs dirglumas ir sumažėjęs protinis aktyvumas bei dėmesys. Maždaug 40% pacientų, sergančių migrena, tarp vadinamųjų priepuolių gali pasireikšti trumpalaikis (sekundžių) aštrus galvos skausmas „Rašiklio durelių skausmas.

Migrena Rusijoje

1. Migrena be auros (G 43.0) Tai idiopatiniai, pasikartojantys galvos skausmai, kurių priepuoliai trunka nuo 4 iki 72 valandų. Tipiškas galvos skausmo apibūdinimas: vienpusis, pulsuojantis, vidutinio sunkumo ar stiprus galvos skausmas, kuris sustiprina įprastą fizinį aktyvumą ir sukelia pykinimą ir (arba) fotofobiją ir fonofobiją..

TGSA klasifikacija pateikia migrenos be auros diagnozavimo kriterijus:

A. Mažiausiai 5 priepuoliai, atitinkantys B – D kriterijus...

B. Galvos skausmo priepuoliai, trunkantys 4–72 valandas (negydomi arba nesėkmingi).

C. Galvos skausmai, kuriems reikia bent dviejų iš šių kriterijų:

1) vienpusiškumas;
2) pulsacija;
3) vidutinio ar didelio intensyvumo;
4) įprasta fizinė veikla yra atidėta arba sustabdoma (pavyzdžiui, vaikščiojimas ar lipimas laiptais).
D. Lengvas galvos skausmas su kai kuriais simptomais:
1) pykinimas ir (arba) vėmimas;

2) fotofobija ir fonofobija.
E. nėra klasifikuojama kaip kita liga.

Migrena be auros diagnozuojama, kai pacientas praneša apie bent 5 ankstesnius priepuolius, kai galvos skausmas truko nuo 4 iki 72 valandų; Buvo bent du iš keturių būtinų skausmo kriterijų: vienašalė lokalizacija, pulsuojantis pobūdis, vidutinio ar stipraus skausmo intensyvumas, skausmas, sustiprėjęs fizinės veiklos metu. Be to, priepuoliai turėtų turėti bent vieną iš šių simptomų: pykinimą ir (arba) vėmimą arba fotofobiją (šviesos baimę) ir fonofobiją (garso baimę)...

2. Migrena su aura (G 43.1) Tai pasikartojanti liga su pasikartojančiais židininiais neurologiniais simptomais. Daugiau nei 60 minučių. Galvos skausmas, atitinkantis migrenos be auros požymius, dažniausiai pasireiškia po auros simptomų. Receptinis skausmas neturi migrenos savybių arba jo gali ir nebūti.

Diagnostikos kriterijai.

A. Bent du priepuoliai, atitinkantys B kriterijus...

B. Migrenos aura atitinka 2.1. Iki 2.6. B ir C kriterijų pogrupiai.
C. nepriklauso kitoms ligoms.

Migrena su aura diagnozuojama, jei įvyko bent du tipiški priepuoliai, pasireiškiantys bent vienu iš dviejų būtinų simptomų ir bent dviem iš trijų būtinų simptomų, išvardytų kaip tipiniai auros diagnozavimo kriterijai....

2.1. Tipiški auros ir migrenos skausmai

Tipišką aurą sudaro regos ir (arba) jutimo ir (arba) kalbos simptomai. Simptomai atsiranda palaipsniui ir trunka mažiau nei valandą. Yra teigiamas požiūris ir neigiamas požiūris, kuris visiškai išnyksta. Jam būdinga aura, susijusi su galvos skausmu, atitinkanti migrenos, išskyrus aurą, kriterijus. Diagnostiniai kriterijai tipinei aurai nustatyti:

A. Bent 2 priepuoliai, atitinkantys B – D kriterijus...

B. Aura, kuriai būdingas bent vienas iš šių simptomų, bet be judėjimo sutrikimų:

1) regos simptomai visiškai išnyksta: teigiami požymiai (mirksinčios šviesos, taškai ar linijos) ir (arba) neigiami požymiai (aklumas);

2) visiškas sensorinių simptomų išnykimas: teigiami požymiai (adatos testas) ir (arba) neigiami požymiai (kurtumas);

3) Disfazė visiškai išnyksta.

C. Bent dvi iš šių sąlygų:

1) regėjimo simptomai ir (ar) vienašaliai jutimo simptomai tuo pačiu pavadinimu;

2) Bent vienas auros simptomas pasireiškia palaipsniui per 5 minutes. ar vėliau ir (arba) įvairūs auros simptomai pasireiškia per 5 minutes vienas nuo kito. arba vėliau.

3) simptomas trunka nuo 5 iki 60 minučių.

D. Galvos skausmas, atitinkantis B-D migrenos kriterijus be auros, atsiranda auros metu arba per 60 minučių. paskui ją.

E. nepriklauso kitoms ligoms.

2.2. Tipiška aura, turinti ne migrenos būklę, kai tipinę aurą lydi kažkas kita nei migrena, t. y. Migrenos kriterijų nesilaikymas, galvos skausmas. Tokia aura Rusijoje gali pasirodyti esant klasteriniams galvos skausmams, paroksizminiai hemikranijoms ar nuolatinei hemikranijai. Diagnoziniai auros kriterijai yra tokie patys kaip migrenos su aura ir tipinio auros bei migrenos skausmo..

2.3. Tipiška aura be galvos skausmo yra būklė, kai tipinė aura pasireiškia atskirai, t. y. be galvos skausmo. Auros diagnostiniai kriterijai yra tokie patys kaip migrenos su aura ir tipiškų auros bei migrenos skausmų. Ši būklė dažniau būdinga vidutinio amžiaus vyrams ir skiriasi nuo PSIP.

2.4. Seimo hemipleginės migrenos ar migrenos su aura. Blogai pasidaro. Bent vienas pirmosios ar antrosios paciento giminaitis patyrė arba patyrė migrenos aurą ir užpuolimą.

Diagnostikos kriterijai.

A. Bent 2 priepuoliai, atitinkantys B – D kriterijus...

B. Aura, kuriai būdingas bent vienas iš šių simptomų, bet be judėjimo sutrikimų:

1) regos simptomai visiškai išnyksta: teigiami požymiai (mirksinčios šviesos, taškai ar linijos) ir (arba) neigiami požymiai (aklumas);

2) visiškas sensorinių simptomų išnykimas: teigiami požymiai (adatos testas) ir (arba) neigiami požymiai (kurtumas);

3) Disfazė visiškai išnyksta.

C. Yra bent du iš šių būdų:

1) Bent vienas auros simptomas pasireiškia palaipsniui per 5 minutes. ar vėliau ir (arba) įvairūs auros simptomai pasireiškia per 5 minutes vienas nuo kito. arba didesniais intervalais;

2) Auros simptomas trunka 5 minutes. iki 24 valandų.

3) Galvos skausmas, atitinkantis B-D migrenos be auros kriterijus, pasireiškia auros metu arba per 60 minučių. paskui ją.

D. Bent vienas giminaitis pirmoje ar antroje eilėje turėjo ataką, kuri atitiko A ir E kriterijus....

E. nepriklauso kitoms ligoms.

2.5. Sporadinė hemipleginė migrena yra migrena su aura, kuriai būdingas nesugebėjimas judėti, o ne pirmos ar antros eilės giminaičiai, turintys aurą ir silpnumą nuo judesio priepuolių. Priepuoliai turi tuos pačius klinikinius požymius ir diagnostinius kriterijus kaip ir šeiminė hemipleginė migrena. Remiantis epidemiologiniais tyrimais, dažnis yra panašus individualiais ir šeimos atvejais ir dažnai sunku atskirti. Hemipleginė migrena dažniau būdinga jauniems žmonėms nei kitos formos migrena. Vaikams, sergantiems migrena, išsivysto skirtingi sąmonės lygiai (nuo tamsos iki komos). Hemiplegija, kaip auros simptomas, paprastai trunka mažiau nei valandą, tačiau ją galima ištirti dienomis ar savaitėmis. Galvos skausmas gali prasidėti po hemiparezės, nors skausmas gali ir nepasireikšti. Hemiparezė gali pasireikšti staiga ir imituoti insultą, kuris išskiria šią migrenos formą nuo insulto, homocistinurijos, židininės epilepsijos ir CNG sindromo. Vaizdai visada turėtų būti atliekami kiekvienu atveju atskirai, kad būtų pašalintos kitos galimos priepuolių priežastys. Juosmens punkcija taip pat reikalinga norint atmesti klaidingą migrenos diagnozę su trumpalaikiais neurologiniais simptomais ir limfine pleocitoze. Šis sutrikimas labiau būdingas vyrams. Aptariama migrena dažnai siejama su praeinančia hemipareze ir afazija.

2.6. Baziliko migrena yra migrena su auros simptomais, kuri aiškiai prasideda smegenų kamiene ir (arba) vienu metu abiejuose pusrutuliuose. Mano judesiuose nėra silpnumo.

Diagnostikos kriterijai

A. Bent du priepuoliai, atitinkantys B – D kriterijus...

B. Aurai būdingi bent du iš šių visiškai grįžtamų simptomų ir nėra judėjimo silpnumo:
1) dizartrija;

2) galvos svaigimas (vertigo);

3) spengimas ausyse;
4) klausos praradimas;
5) dvigubinimas;

6) regėjimo simptomai abiejose akyse, tiek kirkšnyje, tiek nosyje;

7) ataksija;
8) sąmonės sutrikimai;

9) abipusė parestezija.

C. Vienas ar daugiau iš šių simptomų:

D. Galvos skausmas, atitinkantis B-D migrenos kriterijus be auros, atsiranda auros metu arba per 60 minučių. paskui ją.

E. nepriklauso kitoms ligoms.

Šiomis migrenomis dažniau serga jaunimas ir moterys. Tikėtina, kad aura atsiras prasidėjus galvos skausmui ir yra kliniškai susijusi su smegenų kamieno pažeidimo simptomais. Tipiška hemianopsiška aura gali sukelti dvišalę hemianopsiją, kuri kartais sukelia protarpinį apakimą. Vaizdinę aurą dažnai lydi ataksija, sisteminis galvos svaigimas, spengimas ausyse, dvejinimasis akyse, pykinimas ir vėmimas, nistagmas, dizartrija, parestezija abiejose kūno pusėse, dėmesio ir sąmonės sutrikimai. Ši būklė gali būti labai slegianti pacientus. Baziliko tipo migrenos diagnozę patvirtina pasikartojantys smegenų kamieno pažeidimo epizodai.

2.7. Tinklainės migrena yra pasikartojantis monokulinis regos sutrikimas. Jie rodo žaibo smūgius, pertvaras ar aklumą ir yra susiję su migrenos galvos skausmais.

Diagnostikos kriterijai

A. Bent 2 priepuoliai, atitinkantys B ir C kriterijus....

B. Visiškas teigiamų ir neigiamų vienos akies regos sutrikimų (t. Y. Mirgėjimo, škotiško ar aklumo) išnykimas, kurį atskleidė gydytojas, atlikdamas tyrimą priepuolių metu, arba pats pacientas buvo reikalingas prieš vienos akies regos sutrikimą priepuolių metu..

C. Galvos skausmai, atitinkantys B-D migrenos kriterijus be auros, atsiranda auros metu arba per 60 minučių. paskui ją.

D. Priepuolių metu oftalmologinio tyrimo datos nesikeičia.

E. nepriklauso kitoms ligoms.

Tokiu atveju atitinkamais tyrimais reikėtų atmesti kitas galimas laikino apakimo (amaurosis fugax) priežastis, tokias kaip regos neuropatija ar miego arterijos plyšimas. Tai yra gana reta migrenos forma.

Migrenos komplikacijos (G 43.3). Letino migrena. Pagal naujus PGSK kriterijus, lėtinė migrena diagnozuojama, jei galvos skausmas pasireiškia 15 ir daugiau dienų per mėnesį, iš kurių 8 dienos atitinka auros migrenos kriterijus, arba pacientas šiuo metu gydomas specifiniais vaistais nuo migrenos. Migrena (G 43,2). Migrenos priepuolis su galvos skausmo faze, trunkančiu daugiau nei 72 valandas, vadinamas migrena. Šiuo atveju skausmas yra stiprus ir sekinantis. Priepuoliai, nesusiję su priepuoliais, trunkančiais ilgiau nei 72 valandas, yra išvardyti kaip galimos migrenos, išskyrus aurą. Ilgalaikė aura be širdies priepuolio. Nuolatinė aura be širdies priepuolio diagnozuojama, jei pirmieji auros simptomai išlieka ilgiau nei savaitę, o širdies smūgis nepatvirtinamas tyrimais. Tai reta, bet tyrimų patvirtinta migrenos komplikacija. Jei auros simptomai išlieka ilgiau nei 1 valandą, bet mažiau nei 1 savaitę (nuolatinė aura be infarkto), reikia nustatyti patikimą aurą be auros. Migrenos infarktas. Taip pat reta komplikacija yra apsvarstyti, ar tipiški auros simptomai išlieka ilgiau nei 1 valandą, o išeminis infarktas patvirtinamas vizualiu patikrinimu. Ši būklė skiriasi nuo kitų insulto priežasčių. Reikėtų pažymėti, kad šiuo atveju neurologinis deficitas atsiranda migrenos priepuolio su aura metu ir aura yra tokia pati kaip ir ankstesnio priepuolio metu. Migrenos sukelti priepuoliai. Migrena ir epilepsija yra gretutinės ligos. Sergant epilepsija, galvos skausmas yra dažnas po priepuolio būdo simptomas. Migrenos sukeltus priepuolius diagnozuoti galima tik tuo atveju, jei epilepsijos priepuolis pasireiškia per 1 valandą nuo migrenos auros. Tačiau migrena taip pat gali būti epilepsijos priežastis, t. y. sukelti epilepsijos priepuolį, būklę, vadinamą migralepsija.

Bilietų migrena. Apie 10–45% pacientų, sergančių migrena, neatitinka visų tam tikros rūšies migrenos kriterijų. Jei kurio nors iš kriterijų nėra ir nėra diagnozuota jokia kita liga, reikia nustatyti galimą migrenos diagnozę. Ši būklė taip pat gali sukelti laikiną negalią ir pablogėti gyvenimo kokybę.

Migrenos gretutinės ligos. koncepcija „Komorbidiškumas yra būklė, kai tas pats asmuo dažniau serga dviem susijusiomis ligomis. Tyrimai parodė, kad migrena yra dažnesnė nei kitos ligos. Ryšys tarp migrenos ir išeminio insulto yra žinomas ir patvirtintas tyrimais. Anksčiau manyta, kad migrena ir insultas ar PSIP pasireiškia tik moterims, vartojančioms geriamuosius kontraceptikus su auros migrena. Vėlesni tyrimai patvirtino šią galimybę vyresnėms nei 45 metų moterims. Taip pat buvo pranešta apie migrenos ir subklinikinio insulto gretutinį sergamumą, kai MRT atskleidė išeminius pokyčius be klinikinių simptomų. Pastaraisiais metais nemažai mokslinio dėmesio sulaukė ir kitos gretutinės migrenos sąlygos. Iš jų ypač svarbios širdies būklės. Australijoje atliktas tyrimas parodė, kad suaugusiesiems (49–97 m.) Vyrams ir moterims, sergantiems auros migrena, yra didesnė širdies ir kraujagyslių ligų mirtingumo rizika. MIST klinikinio tyrimo duomenys patvirtino, kad 38% žmonių, sergančių aura migrena, turėjo vidutinio sunkumo ar sunkų prieširdžių pertvaros defektą...

Diferencinė diagnozė. Migrena skirstoma į du aspektus: aurą ir galvos skausmą. Židinio neurologiniai simptomai, atsirandantys auros metu, skiriasi nuo trumpalaikių išemijos priepuolių (PSIP) ir epilepsijos priepuolių. Galvos skausmus reikia skirti nuo kitų idiopatinių galvos skausmų Rusijoje, dažniausiai klasterio ir įtampos galvos skausmų, ir nuo simptominių galvos skausmų, kuriuos sukelia intrakranijiniai navikai ar kiti kraujagyslių galvos skausmai. Trumpalaikis apakimas, amaurosis fugax, pasikartojantys tinklainės arterijos mikroembolijos epizodai, staiga atsirandantys vienoje akyje (pilka arba juoda visame vienos akies regėjimo lauke), ir regėjimo aura, kuriai būdinga putojanti skotoma arba susiaurėję vokai. Fugax metu amorozė gydoma tik kelias minutes (aura tęsiasi ilgiau - 5-60 minučių). Epilepsijos priepuoliai taip pat gali prasidėti silpna regėjimo aura, kai žievėje ar pakaušio skiltyje prasideda išskyros. Vizualinės epilepsijos aura dažniausiai atsiranda akyje, esančioje priešais židinio akį, pavyzdžiui, ryškios arba spalvos mirksinčios šviesos, žvaigždės, kurios tęsiasi sekundes ir minutes ir paprastai juda iš periferijos į centrą. Migrenos sensorinę aurą taip pat galima atskirti nuo PSIP, kuri pasireiškia kaip hipestezija ar hemihipestezija skirtingose ​​kūno vietose. Jutimo sutrikimai migrenos auros metu greičiausiai plinta (pvz., Nuo piršto, iki dilbio, kartais ir į pėdą), o PSIP būdingi jutimo sutrikimai, kurie atsiranda iškart ir išlieka visoje pažeistoje kūno dalyje. Džeksono tipo epilepsijos priepuolius taip pat reikėtų skirti nuo sensorinės auros, kai priešingos veido pusės tirpimas prasideda daug greičiau nei migrenos auros metu, o po to dažnai atsiranda motorinė ataka. Jacksono jutimo priepuoliai paprastai trunka 1-2 minutes, nors testas gali užtrukti ilgiau. Disfazija ar afazija gali atsirasti tiek PSIP, tiek migrenos auros metu, taip pat gali būti židinio epilepsijos priepuolio, trunkančio tik kelias minutes, simptomas. Migrenos sukeltas galvos skausmas skiriasi nuo žemiau aprašyto klasterio ir įtampos. Reikėtų pažymėti, kad dažnai migrenos priepuolius turintiems žmonėms dažnai skauda lėtinę įtampą, tada diagnozę nustatyti nėra lengva. Smegenų navikų sukelti galvos skausmai dažnai kartojasi, todėl gali būti panašūs į migrenos priepuolius. Tačiau, skirtingai nei migrena, galvos skausmai dažniau būna naktį. Skausmas dažniausiai būna bukas, gniuždomas, jį sustiprina veiksniai, kurie nuo pat skausmo pradžios padidina smegenų skysčio slėgį (kosulį, išvaržą, inkstus), pykinimą ir vėmimą. Židininis neurologinis simptomas dažniausiai pasireiškia esant smegenų navikui. Arterioveninės smegenų anomalijos gali pasireikšti panašiai kaip auros migrenos priepuoliai. Arterioveninės anomalijos įtariamos, jei pacientas praneša apie priepuolius arba turi neurologinių židinio simptomų, kuriuos lydi lėtinis pasikartojantis skausmas, dažniausiai toje pačioje pusėje. Įtariant simptominį galvos skausmą, reikia atlikti vizualinius tyrimus: smegenų KT ar MRT ir angiografiją, jei įtariamas kraujavimas....

Migrenos gydymas. Vaistai yra tik dalis veiksmingo migrenos gydymo. Prieš skirdamas vaistą pacientui, gydytojas turėtų tinkamai diagnozuoti ir gretutines ligas, įvertinti ankstesnį gydymą ir aptarti su pacientu įvairias gydymo galimybes (įskaitant vaistus). Svarbu pacientui paaiškinti, kaip išvengti migrenos priežasčių ir koks yra vaisto tikslas..

Pagrindiniai migrenos gydymo principai yra šie:

  • sumažinti priepuolių dažnumą, intensyvumą ir trukmę;

  • vengti galvos, bangų ir lėtinio skausmo vystymosi;

  • Galvos skausmo prevencija (sustojimas);

  • Sumažinti negalią;

  • greitai atkurti normalią paciento sveikatą;

  • Paciento gyvenimo kokybės gerinimas;

  • vengti priklausomybės nuo narkotikų;

  • Išmokykite pacientą, kaip užkirsti kelią traukuliams ar juos sumažinti (paaiškinkite, kas sukelia migreną, gyvenimo būdo svarbą ir gydymo pasekmes);

  • Pasirinkite tinkamą pirmąjį gydymo etapą, ypač vartojant specifinius vaistus nuo migrenos (triptaną)...

Vaistai nuo migrenos priepuolių. Migrenos gydymas yra dviejų dalių: priepuolių gydymas ir profilaktinis gydymas. Jei priepuoliai yra lengvi ar vidutinio sunkumo ir atsiranda bent 1–2 kartus per mėnesį, priepuolius pakanka gydyti. Profilaktinis gydymas taip pat rekomenduojamas pacientams, kuriems dažnai ar stipriai skauda galvą ir pasireiškia traukuliai. Profilaktinio gydymo tikslas yra sumažinti priepuolių intensyvumą ir skaičių. Šiuo metu efektyviausi vaistai migrenos priepuoliams gydyti yra selektyvūs 5-HT1 receptorių agonistai - triptanai. Iš viso buvo atrasti 7 rusai, iš kurių tik penki yra registruoti Lietuvoje. Triptanai (5-HT1 receptorių agonistai) yra struktūriškai susiję su neurotransmiterio serotoninu. Pagrindinis triptanų veikimo mechanizmas yra smegenų kraujagyslių susiaurėjimas ir neurogeninio uždegimo sumažinimas veikiant 5-HT1B / 1D receptorius. Visi antrosios kartos triptanai (naratriptanas, rizatriptanas ir kt.) Turi būdingą ir centrinį poveikį, stiprinantį analgetinį smegenų kamieno receptorių poveikį. Skiriant nosies pykinimą ir vėmimą priepuolių metu, rekomenduojami nosies triptano purškalai, injekcijos į poodį ar žvakučių arba jei nėra tirpių tablečių. Triptanai ne tik malšina migrenos galvos skausmą, bet ir slopina kitus lydinčius simptomus (pykinimą, vėmimą, fotofobiją ir fonofobiją). Triptaną rekomenduojama vartoti esant ankstyviems migrenos priepuoliams. Įvairių klinikinių tyrimų metu buvo įrodytas 30–60% veiksmingumas. Tačiau negalima pasakyti, kuris triptanas gali padėti konkrečiam pacientui. Rekomenduojama laikytis taisyklės: jei pirmasis triptanas neveiksmingas, bus išbandytas antrasis ir trečiasis. Svarbu pasirinkti vaisto laiką, dozę ir formą. Reikšmingos ir būdingos kai kurių triptanų savybės: Zolmitriptanas veiksmingesnis esant nuolatiniams galvos skausmams, t. y. Gydant lėtinę migreną, naratriptano poveikis pasireiškia vėliau (nuo 2 iki 3 valandų), tačiau trunka ilgiau, todėl gali būti naudojamas mėnesinių migrenai gydyti. Nors triptanai yra gana saugūs, išskyrus širdies ir kraujagyslių ligas, negalima pamiršti kitų galimų šalutinių poveikių ir kontraindikacijų. Pavyzdžiui, sumatriptano, rizatriptano ir zolmitriptano negalima vartoti kartu su MAO inhibitoriais. Naratriptano ir zolmitriptano negalima vartoti kartu su geriamaisiais kontraceptikais, nes jie silpnina šių triptanų poveikį. Reikėtų pažymėti, kad visi triptanai daugiau ar mažiau sutraukia kraujagysles. Todėl triptano negalima vartoti pacientams, sergantiems išemine širdies liga ir nekontroliuojama arterine hipertenzija. Jų taip pat negalima vartoti esant bazinei, tinklainės ar hemipleginei migrenai „vartojamas netipiniams galvos skausmams gydyti. Triptanų nerekomenduojama vartoti jaunesniems nei 18 metų pacientams, nes nepakanka duomenų. Triptanai yra neveiksmingi migrenos auros metu. Jei aktyvus migrenos gydymas triptanais nėra pakankamai efektyvus, rekomenduojama vartoti triptaną ir naprokseną (500 mg). Lengvą ar kartais vidutinį galvos skausmą galima sėkmingai gydyti įprastais skausmą malšinančiais vaistais (aspirinu, paracetamoliu) arba jų deriniais su metoklopramidu, kofeinu, kodeinu ir kitais vaistais. Metoklopramidas pridedamas pykinimui ir vėmimui gydyti, kai jis vartojamas kartu su standartiniu skausmą malšinančiu vaistu, kuriame nėra antiemetinio komponento. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) taip pat veiksmingai malšina migrenos galvos skausmą, tačiau jie neturi jokių simptomų, todėl pacientai dažnai negali dirbti net ir praėjus galvos skausmui. NVNU dažniau vartoja ibuprofeną, diklofenaką (ypač žvakučius), ketorolaką, deksketoprofeną ir nimesulidą. Jis skiriamas tik tuo atveju, jei kitas simptominis gydymas yra neveiksmingas arba nenustatytas, tačiau jis nėra labai veiksmingas mažinant galvos skausmą ir yra priklausomybės bei šalutinio poveikio pavojus. Morfino tabletes (10 mg) galima vartoti į veną. arba i., fentanilis 0,1-0,2 mg i v. ar i r. arba sąlyginai opiatais gydytą 50-100 mg tramadolio iv. ar i r. Naujausi klinikinių tyrimų duomenys taip pat rodo naujo specifinio vaisto nuo migrenos, CGRP antagonisto, veiksmingumą. Pastarieji vaistai nesukelia triptanams būdingo šalutinio poveikio ir šiek tiek nesumažina kraujagyslių, tačiau klinikinėje praktikoje jie dar nėra naudojami. Migrenos atveju gydymas 0,6-1 mg dihidroergotaminu ir 1 mg proklorperazino į veną. Injekcija, tačiau šis vaistas nėra registruotas Lietuvoje. 10 mg metoklopramido į veną kontroliuoti pykinimą ir vėmimą, o ketorolakas - 30-60 mg IV. Jei skausmas atsiranda per 15-30 minučių. Gydymas 4 mg deksametazono į veną ir diazepamo 5-10 mg i v. Neuroleptinis gydymas nuo migrenos sutrikimų taip pat gali būti veiksmingas: Droperidolis 2,5-7,5 mg iv. per parą arba 5 mg haloperidolio i r.

Profilaktinis migrenos gydymas. Profilaktinis migrenos gydymas prasideda nuo paciento elgesio modeliavimo pašalinant galvos skausmą sukeliančius veiksnius. Labai svarbu laikytis savo įpročio, reguliariai miegoti, sportuoti ir valgyti, vengti produktų, kurių sudėtyje yra tiramino (fermentuoto sorgo), alkoholio ir nikotino, ir išmokti „Įveikti stresą ". Profilaktiniam migrenos gydymui skiriami beta adrenoblokatoriai, tricikliai antidepresantai, antiepileptikai ir serotonino receptorių antagonistai. Naudingas blokatorių vaidmuo migrenos priepuolių prevencijoje grindžiamas migrenos, kaip vienos iš kanalopatijos sąlygų, teorija. Blokuodami 5-HT2 receptorius (tokius kaip amitriptilinas), jie slopina arachino rūgšties metabolizmą prasidėjus migrenos priepuoliui ir greičiausiai slopina neurogeninio uždegimo vystymąsi. švelninimas mechanizmas. Antiepilepsinių vaistų vartojimas migrenai gydyti yra pagrįstas tuo pačiu veikimo mechanizmu kaip ir kitos paroksizminės būklės. Magnis blokuoja NMDA receptorius ir yra rekomenduojamas nuo auros migrenos. Riboflavino ir kofermento Q10 poveikį migrenos prevencijai galima paaiškinti kai kurioms migrenoms būdingais mitochondrijų pažeidimais. Migrenos profilaktikos poveikis dažniausiai pasireiškia tik po 4 savaičių, jis trunka 2–4 ​​mėnesius. Profilaktinis gydymas laikomas veiksmingu, jei priepuolių skaičius sumažėja 50%.

Klinikinė neurologija. Antrasis pataisytas ir papildytas leidimas / Budrys V. - Vilnius: UAB „Narkotikų naujienos, 2009 - 990 puslapiai..

Kategorija:
Slapimo nelaikymas po gimdymo –issprendziama problema
Ka sako... musu kunas